인천대학교 과학영재교육원 선발 지원자

사회통합 대상자 확인서

수험번호

지원 학생	성 명		보호자	성 명
	생년월일			생년월일
주 소
지원자 출신교		( ) 중학교 ( )학년 재학
대상자 유형		기회균등 대상자 □ / 사회다양성 대상자 □

본인은 사회통합 대상자 지원 자격에 적합하게 지원하였음을 서약하며, 만약 지원 자격 기준을 준수하지 않거나 지원 자격이 없음에도 증빙서류를 위조‧ 변조‧누락하는 등 부정한 방법으로 합격한 사실이 확인될 경우에는, 합격 및 입학이 취소됨을 주지하고 이에 확인합니다.

2018년   10월     일

응시 과정 :   중등 사사과정

지원자 성명 :               (서명)

보호자 성명 :               (서명)

인천대학교 과학영재교육원장 귀하